Características morfológicas, biomecánica y tonometría comparada en queratoplastia

La queratoplastia es un procedimiento quirúrgico en el cual una cornea enferma de un sujeto se reemplaza por una cornea donante sana con la finalidad de restaurar la integridad y transparencia de la misma. Existen dos tipos de queratoplastia: penetrante (QPP), en la cual se sustituye todo el espesor del tejido, y lamelar, en la que se sustituye solo la capa afecta de la córnea. Dentro de las técnicas lamelares podemos distinguir la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK),las queratoplastias endoteliales (DSAEK y DMEK).Se estima que la incidencia de glaucoma post queratoplastia es del 9 al 31% en el postoperatorio inmediato. Del 18 al 35% de los pacientes trasplantados de córnea lo desarrollarán con posterioridad. La causa por la que se produce un aumento de presión intraocular (PIO) es multifactorial: alteraciones en el ángulo con aparición de sinequias anteriores, inflamación pre y postoperatoria, tratamiento corticoideo prolongado, aspectos relacionados con la técnica quirúrgica (suturas apretadas, trépanos pequeños) con distorsión angular agravadas por el edema y la inflamación, que puede terminar colapsando la función filtrante de la malla trabecular. La detección precoz del glaucoma en estos pacientes es muy importante, ya que representa la segunda causa de fracaso de trasplante corneal solo superada por el rechazo secundario al fallo endotelial. Su gravedad es proporcional a la duración y la magnitud del aumento de PIO..

Capacidad predictiva de un modelo corneal estructural y biomecánico sobre las medidas de la presión intraocular

El aumento de la presión intraocular ha demostrado ser el principal factor de riesgo para el desarrollo y progresión del glaucoma. Por ello es necesario disponer de dispositivos de medida de la presión intraocular que sean fiables, exactos, reproducibles, no invasivos, fáciles y rápidos de utilizar en la práctica clínica diaria. La tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) continúa siendo el método más usado a día de hoy para la toma de la presión intraocular. Diversos estudios han demostrados las limitaciones de dicha tonometría y su dependencia de las propiedades biomecánicas corneales. Numerosos tonómetros se han desarrollado en los últimos años con la finalidad de solventar las limitaciones inherentes a GAT, tales como la dependencia del espesor corneal central (ECC) y otras características morfométricas de la córnea, sin embargo, a día de hoy no existe un tonómetro que sea totalmente independiente de las propiedades corneales. El Analizador de Respuesta Ocular (ORA) nos ofrece dos parámetros de deformabilidad corneal: la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF). Recientemente se ha desarrollado un nuevo tonómetro y paquímetro llamado Corvis ST (CST) que incorpora una cámara Scheimpflug y además proporciona numerosos parámetros de deformabilidad corneal que determina tras la deformación de la córnea producida por un impulso de aire..

Estudio comparativo de las propiedades corneales y su influencia en la tonometría portátil de rebote y aplanación en sujetos sanos y pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto

El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una neuropatía óptica progresiva y multifactorial considerada la segunda causa de ceguera en Europa y en el mundo.La presión intraocular (PIO) es el principal factor modificable, por eso las medidas deben ser fiables y reproducibles.Durante los últimos años se han desarrollado nuevos dispositivos, que tratan de superar algunas de las limitaciones de la tonometría convencional, tales como la tonometría de rebote o de no contacto.La tonometría de rebote toma la PIO empleando una sonda magnética solenoide que rebota en la córnea, siendo la PIO es proporcional a los cambios de velocidad que se producen en el rebote. No precisa la instilación de colirios, la adquisición de medidas es rápida, precisa escasa colaboración del paciente, es independiente de la posición, permitiendo la toma de PIO en decúbito, en exploraciones preoperatorias o intraquirúrgicas. Presenta muy buena reproducibilidad y excelente correlación con Goldmann.Icare TA01 e PRO fueron los primeros dispositivos de rebote, sin embargo, el desarrollo del nuevo ic100 (Icare, Oy, Finland) ofrece una serie de ventajas respecto a los previos. La principal es la facilidad de uso, pues dispone de un indicador LED que cambia de rojo a verde cuando el dispositivo se coloca correctamente perpendicular a la córnea. Este dispositivo recoge un registro de las medidas para su análisis posterior..

Cambios en las Propiedades Biomecánicas y Presión Ocular de Córneas sometidas a Trasplante de Córnea Endotelial Tipo DSAEK Y DMEK

Las queratoplastias endoteliales, tipo DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) y/o tipo DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty) se han convertido en la técnicas de elección para el tratamiento del edema corneal secundario a daño endotelial permanente, como ocurre por ejemplo en la distrofia de Fuchs (DF). Estos procedimientos están asociados con un aumento de presión ocular (PIO) en el postoperatorio. Tanto es así que la incidencia de glaucoma con estas técnicas puede alcanzar el 35-45% de casos, siendo una causa importante de pérdida de visión irreversible y fracaso del injerto. Por otro lado, la propia queratoplastia determina cambios en el espesor y propiedades biomecánicas de la córnea que pueden interferir en la medida de la PIO con el Gold Standard (tonometría por aplanación Goldmann (TAG)). Sin embargo, el tonómetro de contorno dinámico (TCD) y el Ocular Response Analyzer (ORA), son dos tonómetros de aparición reciente que se ven menos influenciados por dichas propiedades corneales y que, además, permite (el ORA) cuantificar la histéresis corneal (HC) y el factor de resistencia corneal (FRC), indicadores de la biomecánica corneal. En esta Tesis Doctoral comparamos los valores de PIO obtenidos con estos 3 tonómetros (TAG, TCD y ORA), así como la HC y FRC, en pacientes con DF, operados de DSAEK y DMEK, y controles; y analizamos los cambios evolutivos en estos parámetros en pacientes con DF que se operan de DSAEK y DMEK en el estado preoperatorio, y a los 3, 6 y 12 meses. Los resultados obtenidos muestran que los pacientes con DF presentan valores de HC y FRC inferiores a los controles. En estos pacientes, al realizar una DSAEK o una DMEK, estos parámetros aumentan pero de manera no significativa, y siguen siendo inferiores a los controles, pese a recuperar la transparencia corneal. Encontramos que existen cambios ultraestructurales en los pacientes con DMEK, producidos durante la fase de edema de DF, lo que podría justificar la falta de mejoría de la biomecánica corneal un año después de la cirugía. Además, encontramos que el TCD y la TAG se ven poco influenciados por los cambios en la paquimetría o por el estado biomecánico, diferencia de las medidas de PIO aportadas por el ORA, que se relacionan con la paquimetría en pacientes con DMEK y DF

Estudio del grosor corneal en diferentes zonas corneales en pacientes sanos y con glaucoma primario de ángulo abierto: efecto sobre la tonometría de aplanación de Goldmann, tonometría de contorno y tonometría de rebote

Dada la controversia actual sobre el papel del grosor corneal, no solo a nivel central sino también en la periferia corneal, y su influencia en las medidas tonométricas, es plausible preguntarse de qué manera pueden afectar diferentes zonas de segmentación corneal diferentes a la del punto central, en la medida de los tonómetros más usados en la práctica clínica como son la tonometría de aplanación de Goldmann (TAG), el tonómetro de contorno dinámico (TCD) o la tonometría de rebote (TR), y reconocer si existen patrones característicos que pudieran ayudarnos a discriminar entre pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o sujetos sanos. Objetivos: El objetivo principal de este trabajo fue construir 5 modelos de segmentación circulares adaptados a la forma del contorno de la córnea, en una muestra de sujetos sanos y enfermos con GPAA a fin de determinar: 1. El grosor corneal central (GCC) determinado mediante paquimetría ultrasónica, el grosor medio de toda la córnea y el grosor medio de las regiones corneales generadas en la segmentación, así como su influencia sobre la TAG, la TCD y la TR. 2. Las diferencias existentes, entre los grosores medios de las zonas generadas en la segmentación de controles sanos y pacientes afectos de GPAA..

Influencia de la córnea en la medida de la presión intraocular con distintos sistemas tonométricos

La medida de la presión intraocular (PIO) puede hacerse, de una forma directa mediante canulación intraocular, de imposible aplicación clínica diaria, o de forma indirecta, midiendo la PIO a través de las capas del ojo, generalmente la córnea. El patrón oro en tonometría es el tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG), que se ve influenciado en su medida por el espesor corneal central (ECC), de forma que cuando el ECC aumenta, aumentan las cifras de PIO obtenidas con el TAG. Para compensar el efecto del ECC, se han elaborado distintos nomogramas y se han diseñado nuevos tonómetros que teóricamente no se ven afectados por el ECC. La cirugía refractiva a su vez disminuye la medida de la PIO, pero hasta ahora no se ha cuantificado completamente el efecto que tiene, ni el adelgazamiento corneal, ni la presencia de un corte intraestromal. En esta tesis doctoral comparamos los valores obtenidos mediante 3 tipos distintos de tonómetros (TAG, tonómetro de contorno dinámico (TCD) y tonómetro de indentación de Schiotz (TIS)) en 3 grupos de pacientes (pacientes no operados de cirugía refractiva, pacientes operados mediante la técnica LASIK y pacientes operados mediante la técnica LASEK), estratificando en cada grupo en función del ECC. Se realiza un estudio multivariante en el que se incluye la edad, el ECC, el tipo de cirugía realizado y la rigidez ocular. Los resultado obtenidos muestran que la cirugía tipo LASEK no modifica la PIO salvo por la reducción del ECC, mientras que la cirugía LASIK muestra un descenso adicional tanto con el TAG como con el TCD, probablemente secundario al corte estromal. El TIS sin embargo no muestra descenso adicional salvo el producido por la disminución del ECC, tanto en LASIK como en LASEK

Influencia de la córnea en la medida de la presión intraocular con distintos sistemas tonométricos

La medida de la presión intraocular (PIO) puede hacerse, de una forma directa mediante canulación intraocular, de imposible aplicación clínica diaria, o de forma indirecta, midiendo la PIO a través de las capas del ojo, generalmente la córnea. El patrón oro en tonometría es el tonómetro de aplanación de Goldmann (TAG), que se ve influenciado en su medida por el espesor corneal central (ECC), de forma que cuando el ECC aumenta, aumentan las cifras de PIO obtenidas con el TAG. Para compensar el efecto del ECC, se han elaborado distintos nomogramas y se han diseñado nuevos tonómetros que teóricamente no se ven afectados por el ECC. La cirugía refractiva a su vez disminuye la medida de la PIO, pero hasta ahora no se ha cuantificado completamente el efecto que tiene, ni el adelgazamiento corneal, ni la presencia de un corte intraestromal. En esta tesis doctoral comparamos los valores obtenidos mediante 3 tipos distintos de tonómetros (TAG, tonómetro de contorno dinámico (TCD) y tonómetro de indentación de Schiotz (TIS)) en 3 grupos de pacientes (pacientes no operados de cirugía refractiva, pacientes operados mediante la técnica LASIK y pacientes operados mediante la técnica LASEK), estratificando en cada grupo en función del ECC. Se realiza un estudio multivariante en el que se incluye la edad, el ECC, el tipo de cirugía realizado y la rigidez ocular. Los resultado obtenidos muestran que la cirugía tipo LASEK no modifica la PIO salvo por la reducción del ECC, mientras que la cirugía LASIK muestra un descenso adicional tanto con el TAG como con el TCD, probablemente secundario al corte estromal. El TIS sin embargo no muestra descenso adicional salvo el producido por la disminución del ECC, tanto en LASIK como en LASEK

Estudio de los efectos del tratamiento con Análogos de las Prostaglandinas sobre las propiedades biomecánicas corneales

Bolívar de Miguel, Gema codirectorINTRODUCCIÓN: El objetivo es evaluar si el tratamiento tópico con análogos de las prostaglandinas (PGs) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o hipertensión ocular (HTO) produce cambios en las propiedades viscoelásticas de la córnea y si dichos cambios pueden artefactuar la medida de la presión intraocular (PIO). MATERIAL Y MÉTODOS: - Estudio transversal: incluye 390 pacientes con GPAA o HTO en tratamiento con PGs. Se les realizó TAG, paquimetría ultrasónica, Campo Visual (CV) y ORA. - Estudio prospectivo A, con 68 ojos recién diagnosticados de GPAA o HTO evaluados mediante TAG, paquimetría ultrasónica, CV y ORA, antes y 6 meses después de iniciar tratamiento con PGs. - Estudio prospectivo B, se evaluaron las propiedades biomecánicas corneales y la PIO en 67 ojos recién diagnosticados de GPAA o HTO mediante TAG, ORA y Corvis ST, realizados antes de iniciar el tratamiento con PGs, a los 3 y a los 6 meses. - Además, se incluyeron tres análisis intermedios. RESULTADOS: En el estudio transversal encontramos una fuerte y significativa correlación entre la PIOg (Presión intraocular correlacionada-Goldmann) y la PIOcc (Presión intraocular Corneo-Compensada) (p=0.0001, r2=0.9). Respecto a los estudios prospectivos sólo encontramos una correlación estadísticamente significativa de la desviación media (DM) del CV con la HC (p=0.003, r2=0.16) y con el ECC (p=0.03, r2=0.08) en los pacientes con GPAA. La PIOcc fue significativamente mayor que la PIO GAT en los GPAA (p=0.002), mientras que no se encontraron diferencias significativas entre ambos tonómetros en los HTO (p=0.5). No encontramos ninguna diferencia estadísticamente significativa en la medida del descenso de PIO tras tratamiento entre PIO GAT y PIOcc, mientras que el descenso de PIO medido mediante Corvis ST fue estadísticamente diferente (p=0.0001). La HC aumentó significativamente (p=0.0001), y este incremento se correlacionó significativamente con la HC basal (p=0.0001, r=0.64, r2=0.41). Sin embargo, el incremento de la HC no se correlacionó con el descenso de la PIO GAT. Finalmente, encontramos cambios estadísticamente significativos tras 6 meses de tratamiento con PGs en varios de los parámetros medidos mediante Corvis ST. La magnitud del descenso de PIOcorvis (ΔPIOcorvis) se correlacionó de forma significativa con el AT1 (p=0.001, r2=0.98), AT2 (p=0.0001, r2=0.52) y con la DA (p=0.001, r2=0.61). CONCLUSIONES: El estudio de la córnea de pacientes glucomatosos, mediante Corvis ST y ORA, muestra que el tratamiento con PGs induce cambios en las propiedades biomecánicas corneales. En estos pacientes la PIOg, medida por ORA, no se puede considerar equivalente a la PIO TAG y la medida de descenso de PIO inducido por PGs es diferente dependiendo del tonómetro usado. Encontramos una correlación entre la HC y el ECC con la severidad del daño campimétrico en pacientes recién diagnosticados de GPAA. Además, las PGs producen cambios en la HC y en algunos de los parámetros biomecánicos medidos por Corvis ST que no se correlacionan de forma significativa con el efecto de la bajada de PIO GAT tras 6 meses de tratamiento. Estos cambios sugieren un efecto directo de las PGs independiente del descenso de PIO TAG inducido por ellas

Biomecánica corneal en cirugía LASIK

El tratamiento de los defectos refractivos clásicamente se ha realizado mediante el uso de gafas y lentes de contacto. En las últimas décadas ha surgido una nueva alternativa terapéutica, la cirugía refractiva. Ésta es una cirugía electiva, cuya finalidad es eliminar de manera permanente una disfunción visual que afecta a la calidad de vida del individuo. La demanda creciente por parte de la población, junto con los avances tecnológicos, han hecho posible el desarrollo de numerosas técnicas quirúrgicas para conseguir este objetivo. De todas estas técnicas la queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK, Láser In Situ Keratomileusis), sigue siendo la técnica más extendida y de elección por la mayoría de cirujanos para la corrección de ametropías medias y bajas en aquellos pacientes aptos para dicho procedimiento. El procedimiento consiste en crear un colgajo lamelar de córnea, llamado ¿Flap¿, y modificar la curvatura corneal, y por tanto, su poder dióptrico, mediante la fotoablación con láser excimer directamente a nivel del estroma corneal. Presenta una efectividad aceptable y un bajo riesgo de opacidad corneal y regresión. Algunos aspectos de la respuesta corneal a la cirugía refractiva, incluso en aquellos que pueden tener impacto sobre la calidad visual y la salud ocular a largo plazo, no son del todo conocidos. La biomecánica de la córnea es una ciencia que estudia el equilibrio y la deformación del tejido corneal sometido a cualquier fuerza. Explora su función y estructura e intenta establecer bases físico-matemáticas para predecir su respuesta dinámica ante situaciones fisiológicas y patológicas. En la actualidad disponemos de instrumentos que nos permiten una medición clínica de la biomecánica corneal y que son una herramienta para la caracterización de la córnea sana y enferma, incluso para predecir los efectos de la cirugía corneal. El único dispositivo disponible para uso clínico, capaz de determinar la elasticidad y la viscosidad de la córnea, es el analizador de respuesta ocular (Ocular Response Analyzer, ORA) de Reichert . Una exploración con el ORA proporciona las siguientes mediciones: - La Histéresis Corneal (CH, Corneal Hysteresis). Es una medida de amortiguamiento viscoso de la córnea, refleja la capacidad del tejido corneal para absorber y disipar la energía. - El Factor de Resistencia Corneal (CRF, Corneal Resistence Factor). Es un indicador general de la "resistencia" de la córnea, incluyendo la viscosidad y las propiedades elásticas. A pesar de que los criterios para considerar apto a un paciente y poder someterse a cirugía LASIK se han ido volviendo más exigentes a lo largo de los años, todavía existen complicaciones a largo plazo que no se consiguen evitar. Así pues, siguen apareciendo casos no explicados de ectasia corneal tras tratamiento LASIK en pacientes sin factores de riesgo (patología corneal previa, corte profundo no programado, tallado corneal excesivo, asfericidad corneal anormal). Su etiología es desconocida, pero se debate entre una inestabilidad biomecánica inducida por la cirugía o la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente. En estos últimos años se han publicado trabajos en los cuales se estudian las características biomecánicas corneales mediante el ORA en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal. Todavía está por determinar de qué modo se modifica la biomecánica en función del procedimiento practicado y las dioptrías corregidas. Así mismo, son necesarios trabajos que determinen valores de CH y CRF que nos sugieran la presencia de un queratocono cuando otras pruebas de diagnóstico presenten resultados normales y nos llevarían a incluir estas variables dentro del los estudios preoperatorios de la cirugía refractiva. Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el referente al control de la presión intraocular mediante tonometría de aplanación Goldmann, puesto que en pacientes operados de LASIK tiene sus limitaciones, pudiéndose infraestimar la verdadera presión intraocular y aumentar así el riesgo del desarrollo de daño glaucomatoso. La cirugía refractiva modifica el espesor corneal, la curvatura y la estructura corneales, lo que lleva a una infraestimación de la presión intraocular. Los parámetros que están implicados en la medición de la presión intraocular tras la cirugía LASIK son: la profundidad de la ablación, el cambio de la curvatura corneal6, el error refractivo previo, la presión intraocular preoperatorio, la edad, el módulo de elasticidad y otros factores biomecánicos. Se han propuesto ecuaciones para corregir la presión intraocular tras la cirugía, que fundamentalmente tienen en cuenta la profundidad de ablación y el defecto refractivo. Pero estas fórmulas no son suficientes. Por este motivo, se plantea que en pacientes operados pueden ser de utilidad instrumentos (neumotonómetro, ORA, tonómetro de contorno dinámico o tonómetro de Pascal) que midan la presión intraocular y se vean menos afectados por propiedades corneales como el espesor y la curvatura corneales. El interés creciente de la población por el tratamiento de los defectos refractivos oculares, así como el trascendente impacto social que conllevan sus complicaciones, justifican este estudio que tiene como fin último conocer el efecto del tratamiento LASIK sobre la biomecánica corneal. Con el desarrollo de este trabajo, basado en el estudio de una población de pacientes intervenidos de cirugía refractiva mediante la técnica LASIK, pretendemos conseguir los siguientes objetivos: -Describir y analizar las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular en los diferentes defectos refractivos. -Describir y analizar la correlación de las características refractivas y topográficas con las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular. -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre las características topográficas, atendiendo al patrón de ablación realizado con el láser -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la biomecánica corneal, atendiendo al patrón de ablación aplicado. -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la presión intraocular. -Establecer un modelo predictivo que permita conocer el cambio de la presión intraocular tras la cirugía LASIK atendiendo a los parámetros preoperatorios. -Analizar la predictibilidad y efectividad de los procedimientos LASIK realizados en éste estudio. Hipótesis de trabajo: La cirugía refractiva corneal mediante queratomileusis in situ asistida por láser excimer modifica las propiedades biomecánicas corneales disminuyendo los valores de histéresis y el factor de resistencia corneal medidos con el analizador de respuesta ocular. Metodología: Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal, en una primera fase, en pacientes con el diagnóstico de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo que iban a ser sometidos a cirugía refractiva mediante la técnica LASIK en la unidad de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón de Zaragoza en el periodo comprendido entre enero de 2009 hasta diciembre 2011. La segunda fase del estudio se basó en la medición y comparación de las variables antes y después de la práctica de la cirugía LASIK, realizando un estudio de intervención cuasi-experimental no aleatorizado en dichos pacientes. Se realiza una anamnesis detallada del paciente y una exploración oftalmológica preoperatoria que consiste en: toma de la agudeza visual y refracción, biomicroscopía con lámpara de hendidura, estudio de la producción lagrimal, medición del tamaño pupilar, topografía corneal con Orbscan IIz y análisis de la biomecánica corneal con el Ocular Response Analyzer (ORA). Los criterios de inclusión a considerar son los siguientes: -Edad superior 20 años. -Refracción estable durante al menos 2 años antes de la cirugía. Es decir, no haber variado la graduación más de 0.5 dioptrías, ya sea de miopía o astigmatismo. -Equivalente esférico (EE) que no superase las -9 dioptrías en ambos ojos, sin que la diferencia entre los 2 ojos del EE sea mayor de 1 dioptría. -Agudeza visual (AV) corregida igual o mayor de 0.8 en cada ojo. Sin que existiese ambliopía. -Grosor corneal preoperatorio mayor de 480 micras. -Ausencia de cirugía ocular previa. -No existencia de enfermedades oculares activas o latentes: glaucoma, uveítis, blefaroconjuntivitis crónica, ojo seco, queratitis, patología lagrimal (dacriocistitis crónica o aguda), afectaciones retinianas. -Ausencia de enfermedades sistémicas que puedan afectar al tejido corneal: conectivopatías, enfermedades autoinmunes. -En caso de ser mujer, no estar embarazada. -Imposibilidad de realizar un correcto seguimiento postoperatorio del paciente. -El paciente debe firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión son: -Incumplir alguno de los criterios de inclusión. -Topografía sugerente de queratocono o su forma subclínica. En aquellos casos con indicios topográficos de queratocono se contraindicó la cirugía, según los criterios modificados de Rabinowitz-McDonnell y los criterios referidos para Orbscan II. Aquellos pacientes aptos, atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión, son intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica Queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK) utilizando el Microqueratomo Zyoptix® XP y el láser excimer VisX Star S2 Smooth Scan. La muestra la conformaron 285 ojos de 151 pacientes intervenidos por el mismo cirujano mediante cirugía LASIK. En todos los pacientes se realizará la siguiente pauta de control tras la intervención: 1ª visita, a los 30-45 minutos de la cirugía. 2ª visita, al día siguiente de la operación. 3ª visita (a la semana de la intervención) y 4ª visita (al mes de la intervención). 5ª visita, a partir de los tres meses de la intervención, se repitió la exploración topográfica con Orbscan IIz y biomecánica con el ORA, realizadas en el preoperatorio. Una vez concluido el seguimiento de los pacientes y recogidos todos los datos realizamos un análisis estadístico que nos aportará los resultados del estudio, con el fin de obtener una respuesta a nuestra hipótesis de trabajo. De los resultados del presente trabajo de investigación se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. Los defectos refractivos analizados en este estudio (miopía, hipermetropía y astigmatismo) no presentan diferencias significativas en las características biomecánicas corneales, histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF), ni en la presión intraocular, medidas con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA). 2. Respecto a la relación entre las características topográficas y biomecánicas de la población estudiada, se concluye que: a. No existe influencia del espesor corneal central en la medición de la presión intraocular compensada (IOPcc) que proporciona el ORA. Por el contrario el espesor corneal influye en las propiedades biomecánicas corneales (CH y CRF) y en la presión intraocular correlacionada con la Goldmann. b. Los valores de presión intraocular que proporciona el ORA (IOPg e IOPcc), no están relacionados con valores queratométricos corneales ni con la profundidad de la cámara anterior. 3. Los cambios topográficos, estudiados con el Orbscan, tras el LASIK son los previstos para cada tipo de ablación. Destacando el aumento de la curvatura de la cara posterior junto con el descenso de la profundidad de la cámara anterior que se observa en la ablación miópica. 4. La cirugía LASIK modifica las propiedades biomecánicas corneales, generando los siguientes cambios: a. Una disminución de la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF), observándose mayor descenso de la rigidez elástica (determinada por el CRF) que de las propiedades viscosas (determinadas por la CH). b. El patrón de ablación empleado y las micras sustraídas influyen en el descenso de la CH y el CRF, siendo la ablación miópica la que provoca mayor descenso de las mismas. 5. En relación a las variaciones en las medidas de presión intraocular (IOPcc e IOPg) obtenidas con el ORA tras la cirugía LASIK: a. Existe una disminución significativa de los valores de la presión intraocular compensada (IOPcc) y la correlacionada con la Goldmann (IOPg) tras la cirugía. b. El descenso de la IOPg se muestra condicionado por el tipo de tratamiento, las micras sustraídas con la ablación, el descenso del espesor corneal y por el índice estromal residual. Siendo el LASIK miópico el que provocó un mayor descenso de la misma. c. El descenso de la IOPcc es menor que el de la IOPg, es independiente del tipo de tratamiento aplicado y está débilmente relacionado con los parámetros quirúrgicos y los cambios topográficos que genera la cirugía. Por lo que la IOPcc es el indicador más preciso de la presión intraocular tras la cirugía LASIK. 6. La fórmula predictiva obtenida que incluye las variables preoperatorias (equivalente esférico, CRF e IOPcc), explica el 41.3% del cambio que genera la cirugía LASIK en la medida de la IOPg. Lo que evidencia la importancia de las propiedades biomecánicas preoperatorias (CRF y IOPcc) para predecir dicho cambio. 7. La efectividad y la predictibilidad obtenidas en la cirugía LASIK son altas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las distintas modalidades de tratamiento estudiadas. 8. El estudio de las características biomecánicas corneales es básico para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento en la cirugía LASIK puesto que, nos permite conocer y detectar el debilitamiento biomecánico y las alteraciones en la medida de la presión intraocular que genera este tipo de cirugía

Modificación de la histéresis corneal y su influencia en la cirugía de glaucoma y en la biomecánica del nervio óptico

El principal factor de riesgo para el desarrollo de la neuropatía óptica glaucomatosa y el único en el que podemos actuar hoy en día es la elevación de la presión intraocular, por lo que cobra extrema importancia la exquisitez en la determinación del parámetro en el que va a girar nuestra actitud. Sin embargo, existen múltiples situaciones donde los pacientes, a pesar de tener la PIO en límites normales, continúan progresando. Se han apuntado múltiples causas para este fenómeno como la fluctuación de la PIO o el aumento nocturno de la PIO por el decúbito supino; pero la aparición del concepto de histéresis ocular planteó nuevos interrogantes desde 2 puntos de vista principalmente. El primero como fuente de error tonométrico, ya que situaciones donde las propiedades corneales estuvieran modificadas supondrían cambios en el valor real de la PIO. El segundo, como indicador de la biomecánica del nervio óptico y de la teoría mecánica de la patogenia del glaucoma. Por tanto, un paciente con la PIO controlada podría estar progresando porque la PIO medida estuviera infraestimada o porque el nervio óptico fuera especialmente susceptible al daño. El ORA (Ocular Response Analyzer) supone la única manera de medir parte de las propiedades biomecánicas corneales en vivo, másconcretamente la histéresis corneal y abre un abanico de nuevos escenarios que podrían estar modificando la medida de la PIO real a través de la modificación de la arquitectura corneal y sus características elásticas. El queratocono, el propio glaucoma, las colagenopatías y el embarazo son algunos de estos escenarios donde estaríamos infraestimando la PIO mientras que en realidad podría existir una hipertensión ocular que hiciera progresar el daño glaucomatoso ajeno a nuestro pronóstico. Si hay un subgrupo donde todos estos parámetros cobran mayor importancia y la precisión de la medida de la PIO es vital, es en aquellos glaucomas que han sido sometidos a cirugía. Cambios permanentes en la arquitectura corneal causados por las diversos tipos de cirugía de glaucoma podrían conducirnos a una falsa sensación de control de la enfermedad cuyas consecuencias podrían ser muy graves, ya que estos pacientes normalmente tienen una enfermedad más avanzada, con un deterioro mayor en la capa de fibras nerviosas. Íntimamente relacionado con el concepto de la histéresis corneal emergen las nuevas teorías biomecánicas de la patogenia de la enfermedad, donde la capacidad de la lámina cribosa y la esclera peripapilar de disipar la energía que suponen los cambios de presión intraocular podría estar relacionada con el daño glaucomatoso. Las nuevas tecnologías de OCT que permiten visualizar esta anatomía concreta del nervio óptico nos han ayudado a observardirectamente su movimiento con los cambios de la presión intraocular. La histéresis corneal parece alzarse como una medida in vivo indirecta de la biomecánica del nervio óptico. Esta tesis aborda en diferentes momentos temporales y de acuerdo con la tecnología vigente en cada momento la posible implicación de la histéresis corneal en la tonometría como factor de confusión y en la patogenia como factor determinante del movimiento de la lámina cribosa. Para ello se han realizado 3 estudios donde se determinará: ¿ Si la cirugía de glaucoma modifica las propiedades corneales hasta generar un factor de confusión en la tonometría. ¿ Los valores de normalidad de la histéresis corneal y cómo se ven modificados en el glaucoma. ¿ El movimiento de la lámina cribosa con el cambio de presión intraocular y su relación con la histéresis corneal. Los objetivos a estudiar son: 1. Estudiar si existen cambios en los valores de histéresis corneal tras realizar una cirugía de glaucoma con un seguimiento de 1 año y si este cambio es dependiente del descenso de la presión intraocular. 2. Determinar si se producen cambios en otros parámetros como el espesor corneal o el factor de resistencia corneal tras realizar una cirugía de glaucoma con un seguimiento de 1 año.3. Comparar si existen diferencias en la histéresis entre diferentes tipos de cirugía de glaucoma: esclerectomía profunda no perforante, trabeculectomía e implantes de dispositivos Express. 4. Establecer los valores de normalidad de la histéresis corneal, así como los valores medios en hipertensos oculares y en pacientes con glaucoma según la severidad del mismo. 5. Evaluar si existe movimiento de la lámina cribosa tras el descenso de presión intraocular. 6. Analizar la influencia de la histéresis corneal en el movimiento de la lámina cribosa tras el descenso de la PIO. Tras los estudios realizados, las conclusiones son las siguientes: 1. Tras la cirugía de glaucoma existe un aumento de CH a la primera semana tras la intervención quirúrgica que se mantiene al mes, 3 meses, 6 meses y al año de seguimiento. Existe un descenso de la PIO GAT tras la semana de cirugía, elevándose ligeramente al mes y manteniéndose estable a los 3 meses, 6 meses y al año de seguimiento. Sin embargo, la relación entre CH y PIO GAT es débil. 2. Mientras que no existen cambios significativos en el espesor corneal, el CRF desciende a la semana de la intervención, recuperándose paulatinamente al mes y alcanzando los valores previos a la cirugía a los 6 meses. 3. Si comparamos los diferentes tipos de cirugías encontramos que no existen diferencias significativas entre la esclerectomía profunda no perforante, la trabeculectomía y el implante Express.4. El valor de normalidad de la histéresis corneal en nuestro estudio es de 10,39 ± 2,22 mm Hg, en los hipertensos oculares es 9,93 ± 2,07 mm Hg, en los glaucomas incipientes es 9,63 ± 2,17 mm Hg, en los glaucomas moderados es 9,33 ± 2,01 mm Hg y en los avanzados 8,83 ± 2,37 mm Hg. No existen diferencias significativas entre los normales e hipertensos oculares, pero sí entre los normales y los glaucomas incipientes. 5. Existe un desplazamiento anterior de la lámina cribosa tras la reducción de la presión intraocular así como un aumento de su espesor. 6. El factor más relacionado con ese movimiento es la histéresis corneal y no la magnitud del descenso de la presión intraocular